Ramo:

12. Salud

Programa:

Programa Salud para Todos

(Seguro Popular de Salud)

Objetivo General:

El Seguro Popular de Salud es el instrumento que permitirá enfrentar el reto establecido en el Programa Nacional de Salud 2001-2006 para brindar protección financiera a todos los mexicanos, ofreciendo una opción de aseguramiento público en materia de salud a familias y los ciudadanos que por su condición laboral y socioeconómica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social.

Objetivos Específicos:

- Reducir el gasto de bolsillo de las familias afiliadas.

- Fomentar la atención oportuna de la salud de las familias mexicanas, evitando la postergación y consecuente agravamiento de enfermedades por motivos económicos.

- Fortalecer el sistema público de salud para reducir la brecha entre familias derechohabientes de la seguridad social y los que no tienen esta prestación en materia de salud.

- Contribuir a superar iniquidades y rezagos en la distribución del gasto entre entidades federativas con diferentes niveles de desarrollo en materia de salud.

Población Objetivo:

Dirigido de manera prioritaria a incorporar familias mexicanas en los seis primeros deciles de la distribución del ingreso, que no sean derechohabientes de la seguridad social, residan dentro del territorio nacional, y que tengan acceso a unidades de salud con capacidad y calidad suficiente para ofrecer la prestación de los servicios médicos considerados en el Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME).

La unidad de afiliación al Programa es la Familia nuclear, es decir, el padre y/o la madre así como los hijos menores de 18 años, de ambos o de alguno de ellos que habitan en la misma vivienda. Se puede incluir también, los menores de 18 años en línea de consanguinidad directa con los titulares del Programa y que formen parte del hogar (nietos, hermanos, sobrinos); también comprende al padre y la madre del titular o su cónyuge que sean mayores de 64 años que formen parte del hogar y que habiten en la misma vivienda.

Agrupaciones y colectividades que deseen ingresar al Programa se posibilitará la fijación de una cuota uniforme acorde al nivel de ingreso promedio del grupo que se afilie en forma colectiva.

Actualmente el Programa opera en algunas regiones seleccionadas de 21 entidades federativas y se extenderá gradualmente al interior de los estados incorporados, así como al resto del país, de conformidad con la disponibilidad de recursos.

Tipo e Importe de los Apoyos:

La cobertura de los servicios que los proveedores prestan a los afiliados del Programa, comprende la mayoría de los servicios demandados en los centros de salud y hospitales generales de la red de Servicios Estatales de Salud y sus medicamentos asociados. En el año 2003 el costo anual promedio de las intervenciones que se ofrecen en el CABEME se estima en $1,572.22.

La afiliación al Programa elimina el pago de cuotas de recuperación por concepto de servicios médicos incluidos en el CABEME y garantiza el surtimiento de los medicamentos e insumos asociados a éste, según los protocolos establecidos (Anexos 1 y 2 de las Reglas de Operación del Programa).

 

El Gobierno Federal destina un subsidio base por familia afiliada, se calcula a partir del costo per cápita promedio del CABEME estimado para cada estado, menos el monto per cápita de recursos fiscales destinados a la prestación de servicios personales de salud en el Decreto del PEF 2003 vía ramo 33 y vía ramo 12 considerando regiones y universos de beneficiarios coincidentes.

Requisitos y Restricciones de los Beneficiarios:

Los criterios de elegibilidad de las familias beneficiarias son:

- Residir en las zonas y regiones seleccionadas de las entidades federativas participantes en el Programa.

- No ser derechohabiente de la seguridad social

- Optar voluntariamente por afiliarse

- Cubrir la cuota de afiliación correspondiente (monto que por concepto de cuota aporta cada familia nuclear como unidad básica de afiliación se determina con base en la información socioeconómica obtenida en la Cédula de Características Socioeconómicas del Hogar (CECASOEH)).

Derechos y Obligaciones de los Beneficiarios

Derechos:

a) Acceso igualitario a la atención.- El afiliado tiene derecho a proteger su salud y recibir atención médica en los establecimientos designados de la red del Programa, sin discriminación y de acuerdo a las normas establecidas en el CABEME para la atención médica.

b) Trato digno y atención de calidad.- A ser asistido por personal calificado en la atención de su padecimiento y a ser tratado con una actitud cortés, amable, mediante un lenguaje comprensible de parte del equipo de salud. Asimismo tiene derecho a exigir privacidad en la atención y respeto del pudor.

c) Medicamentos.- Los afiliados tienen derecho a recibir las dosis prescritas de medicamentos genéricos intercambiables incluidos en el CABEME, para aquellas sustancias activas incluidas en el CABEME que no están disponibles en el mercado nacional como producto genérico intercambiable, los afiliados tienen derecho a recibir los medicamentos de patente necesarios para su tratamiento.

d) Información y orientación: Sobre el servicio.- A solicitar y recibir información sobre el tipo de intervenciones cubiertas, las unidades en que se ofrecen, así como orientación sobre el funcionamiento, las condiciones, los documentos y trámites a seguir para la prestación de los servicios y los mecanismos para presentar quejas y sugerencias. Asimismo a ser informado sobre los horarios y localización de los establecimientos habilitados de la red de servicios.

Durante el servicio.- El titular de la familia afiliada, los beneficiarios o su representante legal, tienen derecho a recibir información suficiente sobre su estado de salud de manera comprensible, veraz y oportuna.

Todo afiliado tiene derecho a identificar a los profesionales de la salud que lo atienden y a conocer sus obligaciones y deberes. Asimismo a ser informado sobre el proceso para la obtención de una segunda opinión sobre su diagnóstico, pronóstico o tratamiento, como parte de los beneficios otorgados por este Programa.

A recibir información clínica sobre el procedimiento médico, su objetivo, riesgos y beneficios esperados, alternativas terapéuticas o posibles consecuencias. Esto debe hacerse por escrito en procedimientos riesgosos y en casos de traslados o referencia a otros establecimientos. Asimismo debe ser informado previamente, y solicitado su consentimiento sobre actividades de docencia e investigación médica, en las que pudiese estar involucrado como sujeto de las mismas. Las excepciones al consentimiento informado son para los casos de riesgos a la salud pública, por incapacidad mental o legal, que no estén los familiares presentes en la unidad médica, y en casos de urgencia para evitar lesiones irreversibles o que pongan en peligro la vida.

Después del servicio.- Podrá ejercer su derecho de petición, siempre que se formule por escrito, para solicitar información, interponer quejas o sugerencias sobre la atención brindada, así como a recibir respuesta por escrito en un plazo no mayor de 30 días.

e) Expediente clínico.- Tienen derecho a un soporte documental de información clara, precisa y legible, que identifique las acciones y a los profesionales tratantes en cada proceso de atención médica, garantizando el uso confidencial y restringido de su expediente y su inalterabilidad, teniendo también derecho a acceder a los informes y resultados previa solicitud por escrito.

f) Obtener una segunda opinión.- Tiene derecho a una segunda opinión médica, emitida por prestador de servicios médicos de los propios Servicios Estatales de Salud, sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado
de salud.

g) Rechazar tratamientos o procedimientos.- Tiene derecho a rechazar procedimientos diagnósticos o terapéuticos incluidos en el CABEME y a solicitar su alta voluntaria sin que esto afecte su afiliación al Programa SPS, liberando al Programa SPS de responsabilidad alguna en la evolución y tratamiento del padecimiento objeto de este rechazo.

 

h) Urgencias.- Tiene derecho a recibir atención de urgencias calificadas en cualquier unidad médica. Cuando se trate de casos de urgencias comprendidas en el CABEME, éstas se otorgarán sin cargo alguno.

Obligaciones:

a)       Proporcionar datos correctos y copias fidedignas de documentos personales que se le requieran, así como notificar en los Módulos de Afiliación y Orientación (MAO) los cambios de los datos que permitan actualizar la información del padrón de familias afiliadas.

b)       Informarse sobre el funcionamiento de los establecimientos, prestaciones, horarios y programas que ofrecen.

c)       Solicitar atención en el establecimiento de la red que le corresponda, acorde con las necesidades de salud y lo establecido en el CABEME.

d)       Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud sobre sus antecedentes clínicos, necesidades y problemas de salud.

e)       Informarse sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen.

f)        Informarse acerca de procedimientos de consulta y quejas.

 

g)     Cumplir con las acciones preventivas de acuerdo con el CABEME.

h)     Adoptar conductas saludables.

i)      Cumplir las prescripciones, tratamiento o procedimiento general al que haya aceptado someterse.

j)      Continuar participando en las disposiciones de corresponsabilidad establecidas por los servicios estatales de salud para apoyar a las unidades médicas en las que se les atiende.

k)     Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud para conservarlas en buen estado.

l)      Hacer uso responsable de los servicios de salud.

m)    Notificar el nacimiento de individuos en fecha posterior al inicio de la vigencia y que forman parte de la familia nuclear, presentando acta de nacimiento y/o CURP del mismo.

 

 

 

Dependencia y/u Órgano Responsable de las Acciones de:

Ejecución:

La Secretaría de Salud y los Servicios Estatales de Salud.

Normatividad:

La Secretaría de Salud.

Control y Vigilancia:

La Secretaría de Salud, los Servicios Estatales de Salud, la ciudadanía y los beneficiarios.

Contraloría Social:

Con el propósito de incorporar a la ciudadanía en el control, vigilancia y evaluación del Programa, los Servicios Estatales de Salud impulsarán la participación social promoviendo acciones tendientes a informar a la ciudadanía y a los beneficiarios sobre los apoyos otorgados, con el fin de que los propios afiliados se constituyan en instancias de contraloría social. Esta función supondrá el planteamiento de espacios de comunicación gobierno-sociedad

Quejas y Denuncias

(Instancias y Canales)

Las quejas y denuncias se podrán presentar en: el Órgano Interno de Control en la Secretaría de Salud y en las Contralorías de los Estados ó por medio del Sistema Electrónico de Atención Ciudadana (SACTEL) de la Secretaría de la Función Pública, a los teléfonos (55) 30 03 20 00, para el Distrito Federal y Área Metropolitana y 01 800 0014 800 para el resto del país.

Vía electrónica a www.funcionpublica.gob.mx (menú “queremos servirte”), sactel@funcionpublica.gob.mx y quejas@funcionpublica.gob.mx

 

Fuente: Reglas de Operación del Programa de Comunidades Saludables publicadas el 04 de julio de 2003, en el Diario Oficial de la Federación.